تحویل و تزریق اشتباهی داروی بیهوشی به بیمار به جای ویتامین سی!/ چاره اشتباهات مرگبار داروخانه‌ها چیست؟
تاریخ انتشار: ۱۷ مهر ۱۴۰۲ | کد خبر: ۳۸۸۴۹۹۷۶
شباهت ظاهری دو آمپول "داروی بیهوشی" با ویتامین سی تزریقی منجر به تزریق اشتباهی دارو به یک بیمار شده و عوارضی از جمله صدمه به تکلم و راه رفتن وی را رقم زده است در حالیکه تاکنون قصوری متوجه مسئول داروخانه نشده است! - اخبار اجتماعی -
به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم، شباهت اسامی یا بسته‌بندی برخی داروها به یکدیگر یکی از مسائلی است که گاهاً نسخه‌خوان‌های داروخانه‌ها را دچار اشتباه و بیماران را دچار عوارض خطرناک و حتی گاهاً مرگبار می‌کند!
آوای مشابه اسامی برخی داروها همچنین شکل نوشتاری مشابه در نام داروها نیز از دلایل دیگری است که ممکن است منجر به تحویل اشتباه دارو به بیماران شود.
بیشتر بخوانید:
اخباری که در وبسایت منتشر نمی‌شوند!
تماس یکی از مخاطبان تسنیم از استان فارس، حاکی از بروز یک اشتباه مهلک در تحویل دارو به این بیمار است که منجر به بروز اختلال در تکلم و راه رفتن او شده است.
طبق گفته این جوان 28 ساله، او در اردیبهشت ماه سال گذشته با علائم شبیه به سرماخوردگی به داروخانه مراجعه کرده و تقاضای سرم و ویتامین سی تزریقی کرده است اما به دلیل شباهت ظاهری داروی ویتامین سی با یک نوع داروی بیهوشی، به اشتباه داروی بیهوشی به او تحویل داده شده است!
وی متعاقب تزریق این دارو، دچار کاهش سطح هوشیاری شده و در حال حاضر نیز دچار صدمات ناشی از آن از جمله اختلال در تکلم و عوارضی همچون اختلال در راه رفتن شده است.
بیمار که یکی از اقوام او در یک درمانگاه در بخش امور خدماتی شاغل بوده، به آن درمانگاه مراجعه و تزریق این آمپول را درخواست می‌کند. طبق ادعای بیمار، سرم وی توسط متصدی تزریقات وصل شده اما متصدی تزریقات به متصدی امور خدماتی (از آشنایان بیمار) می‌گوید که آمپول تهیه شده از داروخانه را به داخل سرم تزریق کند. در نهایت تزریق داروی اشتباه باعث صدمه به نامبرده شده و وی را دچار اختلال در راه رفتن و تکلم کرده است.
بیمار مذکور پس از بستری در بیمارستان و طی کردن بخشی از روند درمان و بهبودی نسبی وضعیتش، اقدام به شکایت از مسئولان داروخانه و تزریقات کرده است.
در تاریخ 6 شهریور 1401 جلسه "کمیسیون پزشکی سازمان پزشکی قانونی کشور" برای بررسی موضوع شکایت این بیمار تشکیل و نتیجه به این شرح اعلام می‌شود:
"نام برده بدون نسخه پزشک به داروخانه مراجعه کرده و درخواست ویتامین تزریقی و سرم نموده و پس از تهیه، سرم وی توسط متصدی تزریقات وصل شده و در غیاب وی فردی که به عنوان متصدی امور خدماتی بوده آمپول تهیه شده از داروخانه را بدون چک کردن مشخصات به داخل سرم ریخته و پس از تزریق مقداری از سرم و داروی فوق‌الذکر نام برده دچار افت سطح هوشیاری شده که تزریق دارو توسط متصدی تزریق سرم قطع شده و اقدامات درمانی لازم انجام شده است. در بررسی به عمل آمده داروی تزریق شده به جای ویتامین نوعی داروی بیهوشی بوده است."
در ادامه نتیجه جلسه کمیسیون پزشکی سازمان پزشکی قانونی آمده است: "مسئول داروخانه بدون نسخه و به جای آمپول ویتامین به وی داروی بیهوشی داده است که اشتباه فوق‌الذکر یعنی تحویل داروی اشتباهی موجب صدمه به نام برده نگردیده و قصور پزشکی محسوب نمی‌گردد لیکن از نظر قصور احتمالی انتظامی قابل طرح در دادسرای انتظامی سازمان نظام پزشکی می‌باشد اما تزریق داروی اشتباه توسط فرد فاقد صلاحیت تزریق موجب صدمه به نام برده گردیده است. وی در حال حاضر دچار اختلال در تکلم و راه رفتن می‌باشد که برای تعیین صدمات لازم است از تاریخ حادثه حداقل یک سال سپری گردد."
نامه منتشرشده از سوی نوشین محمدحسینی؛ مدیرکل وقت دفتر نظارت و پایش مصرف فرآورده‌های سلامت محور سازمان غذا و دارو نیز نشان می‌دهد که این بیمار تنها قربانی شباهت آمپول ویتامین سی و داروی "آتراکوریوم" نبوده است.
در متن این نامه که در تاریخ 17 شهریور 1400 خطاب به معاونت‌های غذا و داروی سراسر کشور نوشته شده، نسبت به شباهت ظاهری این دو دارو هشدار و پیشنهادهایی برای جلوگیری از بروز این اشتباهات، ارائه شده است.
در ابتدای این نامه قید شده که گزارش‌هایی مبنی بر اشتباهات داروپزشکی منجر به وقوع عوارض جدی منجر به بستری و مرگ بیماران در اثر تزریق اشتباه این دو آمپول، دریافت شده است و در ادامه نیز راهکارهایی برای کاهش اشتباهات دارویی ارائه شده است:
اما درخصوص مشکل پیش آمده برای این بیمار، چند سوال اساسی مطرح است؛ اول آن که آیا پروتکلی برای پیشگیری از بروز چنین خطاهایی که می‌تواند مرگبار باشد، در نظام سلامت وجود دارد؟!
مدیرکل وقت دفتر نظارت و پایش مصرف فرآورده‌های سلامت محور سازمان غذا و دارو درباره این موضوع به تسنیم می‌گوید: برای اینکه برای کارکنان داروخانه‌ها و پزشکان و بیمارستان‌ها این تشابه دارویی منجر به خطای پزشکی نشود، برای همه این بخش‌ها از سوی وزارت بهداشت هشدار ارسال می‌شود تا تمامی افرادی که در مراحل تجویز، توزیع و تزریق دارو نقش دارند از شباهت داروها به یکدیگر آگاه شوند.
وی می‌افزاید: این افراد موظف هستند دستورالعمل‌های مربوط به داروهای با نام یا بسته بندی مشابه را رعایت و دارو را در هنگام تحویل و تزریق، بررسی کنند تا خطایی در این زمینه رخ ندهد. علت بروز این اتفاق برای این فرد این بوده که از زمان تحویل تا تزریق دارو، نام دارو برای بیمار چک نشده است.
وی در پاسخ به سؤال دیگری مبنی بر اینکه چرا شرکت‌های تولیدکننده این آمپول‌ها، آنها را در دو شکل متفاوت تولید نمی‌کنند؟ می‌گوید: با توجه به تنوع بسیار زیاد فراورده‌های دارویی و محدودیت‌های موجود در اقلام بسته‌بندی به ویژه در مورد فرآورده‌های تزریقی، وجود شباهت در بسته‌بندی داروها خصوصاً در خصوص اقلام تزریقی تا حد زیادی اجتناب ناپذیر است و این مشکل در سایر نقاط دنیا نیز تا حدودی مشاهده می‌شود؛ گاهاً نیز هر دو دارو در یک خط تولید، تولید می‌شوند و این امکان وجود ندارد که در یک خط تولید واحد، شکل‌های مختلفی از آمپول‌ها تولید شوند به همین دلیل در تمام دنیا لیست‌هایی برای داروهای مشابه وجود دارد تا افراد متصدی در هنگام تحویل و تزریقات داروها دچار اشتباه نشوند.
او درباره راهکار کاهش خطاها در زمینه شباهت‌های دارویی نیز بیان می‌کند: آموزش‌های مکرر و مستمر همکاران گروه پزشکی در خصوص لزوم افزایش دقت پرسنل و توجه دقیق به نام فرآورده مندرج بر روی بسته‌بندی ویال، آمپول و سایر اشکال دارویی در زمان تزریق و دارودهی به بیماران در خصوص همه انواع فرآورده‌های دارویی به خصوص داروهای تزریقی، چک مجدد آن توسط پرستاران و تطابق دستورات دارویی پزشکان در پرونده در زمان دارودهی به بیماران بسیار حیاتی است همچنین مجزا کردن محل نگهداری داروهای با هشدار بالا از سایر داروها به خصوص در مورد داروهای یخچالی در بخش‌ها و داروخانه‌ها که به علت فضای کم یخچال احتمال وقوع اشتباه داروهای دارای شباهت ظاهری وجود دارد؛ موردی است که باید رعایت شود.
باتوجه به این توضیحات، یک سوال مهم دیگر باقی است؛ باتوجه به اهمیت بررسی کردن داروها از سوی مسئول داروخانه و تزریقات، در موضوع پیش آمده برای این بیمار، چرا بابت تحویل داروی اشتباهی آن هم بدون نسخه به بیمار، قصوری متوجه افراد دخیل در این رخداد نشده است؟! خبرگزاری تسنیم در حال پیگیری این موضوع از مراجع ذیربط است.
انتهای پیام/
منبع: تسنیم
کلیدواژه: داروی شیمیایی سازمان غذا و دارو بهداشت و درمان وزارت بهداشت داروی اشتباه داروی بیهوشی شباهت ظاهری داروخانه ها تزریق دارو ویتامین سی بسته بندی نام برده راه رفتن
درخواست حذف خبر:
«خبربان» یک خبرخوان هوشمند و خودکار است و این خبر را به‌طور اتوماتیک از وبسایت www.tasnimnews.com دریافت کرده‌است، لذا منبع این خبر، وبسایت «تسنیم» بوده و سایت «خبربان» مسئولیتی در قبال محتوای آن ندارد. چنانچه درخواست حذف این خبر را دارید، کد ۳۸۸۴۹۹۷۶ را به همراه موضوع به شماره ۱۰۰۰۱۵۷۰ پیامک فرمایید. لطفاً در صورتی‌که در مورد این خبر، نظر یا سئوالی دارید، با منبع خبر (اینجا) ارتباط برقرار نمایید.
با استناد به ماده ۷۴ قانون تجارت الکترونیک مصوب ۱۳۸۲/۱۰/۱۷ مجلس شورای اسلامی و با عنایت به اینکه سایت «خبربان» مصداق بستر مبادلات الکترونیکی متنی، صوتی و تصویر است، مسئولیت نقض حقوق تصریح شده مولفان در قانون فوق از قبیل تکثیر، اجرا و توزیع و یا هر گونه محتوی خلاف قوانین کشور ایران بر عهده منبع خبر و کاربران است.
خبر بعدی:
جزییات آیین نامه حمل و نقل دارو از طریق سکوهای آنلاین منتشر شد
به گزارش خبرنگار مهر، آیین نامه حمل و عرضه دارو از طریق سکوهای اینترنتی که چندی پیش به امضای دو وزیر ارتباطات و وزیر بهداشت رسید، سرانجام امروز و پس از چند ماه تاخیر ابلاغ شد. طبق این آیین نامه، پلتفرم‌ها فقط می‌توانند در حوزه نسخه الکترونیکی فعالیت کنند و حمل و تحویل دارو از طریق سکوها برای نسخه کاغذی ممنوع است.
این آیین نامه که در ۱۲ ماده به تصویب رسیده از زمان ابلاغ به مدت ۶ ماه به صورت آزمایشی اجرا می شود.
وظایف سکوها در حمل و نقل دارو
براساس ماده ۲ آیین نامه سکوهایی مجاز هستند خدمات مربوط به سفارش گیری و تحویل دارو را از طریق داروخانه های دارای مجوز بهره برداری ارائه کنند که دارای مجوز از اتحادیه کشوری کسب و کارهای مجازی و عضویت در سازمان نظام صنفی رایانه ای کشور بوده و یا دارنده پروانه خدمات حمل و نقل، فناوری اطلاعات، هوشمندسازی از سازمان تنظیم مقررات ارتباطات رادیویی باشند.
همچنین درج هر گونه تبلیغات و تشویق مستقیم و غیر مستقیم کاربران به مصرف فراورده های دارویی ممنوع است.
سکو موظف است اطلاعات مکانی برخط حمل کننده دارو را در اختیار کاربر و داروخانه قرار دهد.
این آیین نامه هرگونه دسترسی به واسطه ذخیره یا نگهداری کد رهگیری به محتوای نسخه الکترونیک توسط سکو را ممنوع کرده است.
ماده ۴ این آیین نامه نیز نحوه نسخه پیچی و بسته بندی دارو به منظور ارسال را مشخص کرده است. براین اساس نسخه پیچی دارو پس از دریافت کد رهگیری توسط داروخانه، در سامانه های تخصصی نسخه پیچی در داروخانه انجام می شود و دامنه خدمات حمل و نقل دارو از طریق سکوها صرفا در حوزه نسخه الکترونیکی بوده و پذیرش سفارش حمل و عرضه دارو از طریق سکوها برای نسخ کاغذی ممنوع است.
همچنین سکوها موظف هستند امکان ثبت شکایت و پیگیری برخط کاربران را تحت نظارت سازمان غذا و دارو در خصوص تخلفات داروخانه ها فراهم کنند.
شرایط تعطیلی دائم یا موقت سکوها
در صورتی که سکوی دارای مجوز، تصمیم به تعطیلی موقت یا دائم دارد، باید این موضوع را از یک ماه قبل از تعطیلی به اطلاع همه کاربران و مرجع صادرکننده مجوز خود برساند.
همچنین در این آیین نامه سازمان غذا و دارو موظف است سرویس به روز رسانی شده داروخانه ها، یا تایید به روز مجوز داروخانه های دارای درخواست را در اختیار سکوها قرار دهد.
خودکشی از رزیدنتها به پزشکان رسیده؛ چرا دکتر سمیرا آلسعیدی خودکشی کرد؟/ «خودکشی پزشکان بهمثابه یک انتحار اجتماعی است»